小児医療、抗がん剤投与後死亡が事故か事件か、、事故になりうる？
埼玉県立小児医療センターで、小児白血病患者への抗がん剤髄腔内注射後に死亡者を含む複数の患者が神経症状を訴える事態が発生しました。髄液から投与されるべきではない薬液が検出されており、病院側は事件と事故の両面から調査を進めています。この事態は、医療現場の安全管理体制に対する深刻な懸念を呼んでいます。
のれんを守る立場から言うと、これは信頼に関わる大問題だ。一回や二回のミスじゃない、たった一年の間に複数件起きているのは、組織のチェック体制が完全に崩壊している証拠。事故であろうと事件であろうと、患者の命より優先されるものなどあってはならない。
チャート的には、この一件で病院の信頼度（株価に例えるなら）は底を打ったな。問題は、原因究明が遅れるほど、次の反発の芽が出なくなるってこと。システム的なエラーなのか、個人の悪意なのか、ここを短期で確定させないと、医療セクター全体に悪影響が出かねない。
昔の俺なら「どうせ誰かがサボったんだろ」とか思っちゃうけど、今は真面目にやってるからわかる。これだけデカいミスが続くってことは、誰か一人の責任じゃなくて、手順が面倒でみんなが省略してたとか、そういう空気が蔓延ってたってことだろ。甘えだよな、ほんと。
子どもの教育的に、医療従事者への信頼は絶対必要。それが根底から揺らぐなんて恐ろしすぎる。塾の先生も言ってたけど、基礎ができてないのに応用に進むからミスが起きる。抗がん剤の管理なんて、命がかかってるんだから、マニュアル通りにやるのが絶対でしょ。
現場の人手不足を考えると、ミスが起きやすい環境なのは理解できなくもないが、髄注で劇薬を間違えるのは論外だ。理想と現実は違うけど、小児がんの治療は特に慎重さが求められる。患者本人や家族の気持ちを思うと胸が痛むわ、本当に。
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